Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Уралинформбюро, Екатеринбург, 28 сентября 2015 г.

Лоскутное одеяло ФОМСа

Согреет ли пациента?

519 просмотров

Фонд обязательного медицинского страхования становится единственным источником финансирования лечебных учреждений. Под его крыло передали не только ведомственные клиники и медико-санитарные части в ЗАТО, но и высоко технологичную медицинскую помощь (ВМП).

Денежное полотно ТФОМС режется на десятки неравномерных кусков. При том, что растут объемы оказанной помощи, а рубли рулонами в фонд не подвозят, лоскутки становятся все меньше. Главврачам больниц приходится виртуозно латать одеяло доходов.

Корреспондент «Уралинформбюро» пытался разобраться в искусстве тонкого кроя бюджета с первым заместителем директора свердловского территориального фонда обязательного медстрахования Татьяной Деминой.

- Татьяна Владимировна, насколько безболезненно высокотехнологичная медицинская помощь вошла в систему ОМС?

- Были проблемы в 2014 году. В систему ОМС были погружены не все методы оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а только 450. Не было четкой грани в методологии определения потоков финансирования. Мы сами порой не понимали, фонд ли должен оплатить ту или иную операцию или федеральный бюджет.

Сейчас сокращается бюджетное «плечо», а расходы фонда растут. Тем не менее, часть ВМП по-прежнему финансируется напрямую из казны.

- Кто сейчас выделяет квоты на высокотехнологичные операции?

- В системе ОМС квот нет. Пациент может получить направление в больнице по месту жительства и не нужно дополнительно обращаться в региональный минздрав.

Дальше человек сам выбирает медицинское учреждение, где ему будет оказываться помощь из перечня свердловских клиник, включенных в территориальную программу. Если в нашей области нет больниц, способных оказать ему помощь, – тогда свердловчанин направляется в другой регион.

Например, радиоизотопным лечением болезней щитовидной железы занимается Обнинск. Значит, среднеуралец поедет туда. Деньги будут перечислены из бюджета ТФОМС нашей области в бюджет Фонда обязательного медстрахования Калужской области.

Более того, человек имеет право, собрав необходимый пакет документов, обратиться в клинику самостоятельно, без направления. И лечебное учреждение, в зависимости от загруженности, пациента примет.

- На высокотехнологичную помощь всегда была очередь, а как сейчас?

- Помощь стала доступнее. Если говорить о травматологическом профиле, у нас очередей нет. Существенно увеличилось число людей, прошедших эндопротезирование тазобедренного сустава. За счет того, что используются современные технологии лечения, сократилось время пребывания пациента на койке.

- А значит, можно от «лишних» коек отказаться?

- Это такое дилетантское мнение, что взяли, пришли и закрыли. ФОМС не оплачивает койки, мы оплачиваем госпитализацию. Финансирование планируется, исходя из анализа заболеваемости в регионе и профиля медучреждений, представленных в субъекте.

Тем не менее, тенденция сокращения стационаров есть по всей стране, и она расписана детально в Дорожной карте до 2018 года. Если главврач видит, что койка простаивает, он имеет право избавиться от балласта и работать с минимальным простоем.

На больницу порой взваливают социальную функцию, не лечебную. Ну, захотелось человеку полежать в палате, прокапаться, пообщаться. Но такую медпомощь он мог бы получить и в дневном стационаре.

- То есть денег на социальную функцию теперь нет?

- Медучреждения, где преобладает необоснованная госпитализация, будут финансироваться по остаточному принципу.

От главного врача требуется эффективный менеджмент. В непростой год руководителям больниц необходимо проводить работу по оптимизации расходов. Это может происходить за счет сокращения коечного фонда, отчуждение неиспользованных площадей, работе по оптимизации штатного расписания.

Вместе с тем, он не должен ограничить доступность медпомощи и потому понимать, что часть пациентов должна быть своевременно перенаправлена в другие больницы.

- По остаточному принципу денег клиника не получит?

- Такого быть не может, чтобы больница пролечила пациента, а фонд сказал: «Денег на оплату нет». Объемы медпомощи определяются для каждой больницы конкретного муниципалитета, исходя из численности и состава населения.

Например, поликлиники финансируются по подушевому принципу. В 2015 году на каждого прикрепленного пациента выделялось по 8 200 рублей. На 2016 год запланирован рост на 6% (8 700 рублей). При этом надо понимать, что за счет того, что работоспособное население к врачам ходит редко, на медпомощь пожилым людям и детям может тратиться больше средств.

В круглосуточных стационарах оплачивается каждый законченный случай лечения по тарифам определенной клинико-статистической группы (КСГ). То есть определяется вид медицинской помощи и, соответственно, его стоимость.

В такой ситуации, если пациентов, нуждающихся в более дорогостоящем лечении, по факту пролечено больше запланированного, фонд компенсирует разницу.

В 2015 году было запланировано в среднем 25 600 рублей на госпитализацию пациента, а по факту было потрачено 26 100 рублей на человека. Объем высокотехнологичной медицинской помощи по количеству и по качеству получился на 5% больше. Мы планировали 128 000 рублей в среднем за пациента, а по факту в среднем вышло 137 000 рублей. Ограничить эту помощь мы никак не можем – это дополнительные обязательства.

- Откуда деньги на дополнительные обязательства?

- Была проверена работа по перегруппировке КСГ (клинико-статистических групп). За счет сокращения расходов на некоторые виды медицинской помощи, удалось увеличить финансирование других. В итоге, благодаря оптимизации, у фонда появилась возможность, не выходя за рамки финансирования, сохранить объемы.

Есть профиль гинекология. Условно 100 рублей вы должны на этот профиль потратить. Вы можете разделить на 20 человек по 5 рублей. Либо дифференцировать помощь так, что за затратного пациента, которому нужны дорогие лекарства, технологии, высококвалифицированные хирурги, вы заплатите реально хорошие деньги, а за тех, кому не нужна дорогостоящая помощь - меньшую сумму.

- А дефицит средств?

- Как такового понятия дефицита у ТФОМС быть не может. У нас два основных источника дохода – субвенции областного бюджета и федерального фонда ОМС. В рамках этих средств мы работаем. Выполняя перегруппировку, в условиях сформированного объема финансирования увеличиваем одни тарифы и уменьшаем другие.

- Растут обязательства, будет ли увеличен бюджет ТФОМС на 2016 год?

- Мы ожидаем установки коэффициента для субъекта, от которого рассчитывается объем субвенций. Как правило, это октябрь месяц.

С учетом того, что мы видим в проекте базовой программы, денег меньше не будет. Положительная динамика, хоть и незначительная, но есть.

Количественно и качественно изменились нормативы высокотехнологичной медпомощи, объемы поликлинической помощи растут, количество госпитализаций на прикрепленное население уменьшается.

Но в 2016 году увеличиваются объемы реабилитации, что компенсирует ситуацию. Это и нейрореабилитация, например после инсульта, и кардиореабилитация, которая раньше не выделялась в отдельную группу.

Все это не может повлечь сокращение финансирования.

- Это про федеральный фонд ОМС, а как с субвенциями Свердловской области?

- На 2015 год было запланировано 2,4 миллиарда рублей. Из-за изменения бюджета области, мы получили на 230 миллионов рублей меньше. Нам удалось компенсировать эти средства за счет роста трансфертов.

То есть свердловские больницы пользуются спросом, к нам едут лечиться жители соседних регионов. А значит, растут перечисления в наш территориальный фонд из фондов других субъектов Федерации.

- Из-за оптимизации не должны страдать пациенты. Это в идеале, но что делать, если медпомощь недоступна?

- Жаловаться в свою страховую компанию. Люди не очень верят в это, считая, что раз они деньги страховщикам не платят, то и защищать их не будут.

Страховые компании получают с каждого пациента 1% в год на ведение дела. Если фонд ОМС выплачивает на человека около 9 000 рублей, то страховой отходит по 90 рублей с каждого.

Учитывая, что с нового года рынок сужается (уходят 2 страховые компании – прим. ред.), а у страховых компаний не тысяча клиентов, а десятки-сотни тысяч, сумма получается весьма внушительная.

В функции страховой компании входит не только выдача полисов и подготовка реестров на оплату медпомощи. Нахамили в поликлинике? Слишком большая очередь? Не знаете, к какому врачу пойти? Сомневаетесь в диагнозе, и вам нужна консультация? По большому счету, любой вопрос нужно адресовать в страховую компанию. Вплоть до защиты интересов пострадавшего в суде. Это прописано законом.

Ирина КАЛИНИНА

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Калужской области 14 ТФОМС Свердловской области 356 Персоны: Демина Татьяна Владимировна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »